O debate das Medicinas Alternativas
Tive a oportunidade de ver o último debate no Prós e Contras sobre Medicinas Alternativas, que passou na RTP na passada segunda-feira, dia 1 de abril. Nem sabendo de que dia de Abril se tratava (até escrevê-lo aqui), posso dizer que desde logo até me parecia mentira. Foram sobretudo a lacuna argumentativa e a hiperatividade emocional no lado do painel da Medicina Convencional que mais surpresa me geraram.
Sem pretender assumir-me como um entendido na matéria, incomodado pelo debate, senti a necessidade de tentar aqui expor algumas ideias sobre este tema. O conteúdo que apresento reflete apenas a opinião de um jovem médico do SNS que ficou com algum receio de a mensagem transmitida ter sido pouco esclarecedora e até promotora de potenciais equívocos na população geral.
O principal diferenciador entre as Medicinas Alternativas e a Medicina Convencional assenta no suporte científico dos métodos de diagnóstico e terapêutica por esta utilizados e não no facto de esta ser mais ou menos natural, mais ou menos holística, mais ou menos centrada no bem-estar global do doente.
- Grande parte dos fármacos utilizados pela Medicina Convencional tiveram em algum momento origem na natureza. Exemplos disso são a vulgar aspirina, proveniente de extrato de salgueiro, ou a penicilina, do fungo Penicilium Notatum. Foi a comprovação da sua eficácia através do método científico que permitiu que estes compostos fossem utilizados na sua prática para a patologia A ou B de forma a obter os resultados C ou D.
- Também a Medicina Convencional opta por prescrever medidas não medicamentosas para uma determinada patologia ou condição clínica. O aumento da ingestão de água em alguns tipos de insuficiência renal, a redução do teor de sal diário na hipertensão arterial, a introdução de alimentos ricos em fibra em casos de obstipação, o exercício físico nos síndromes metabólicos e na osteoporose, são disso alguns exemplos. De facto, como Médicos, o princípio de “primum non nocere” (em primeiro lugar, não causar dano) encontra-se cimentado na nossa formação em relação à intervenção terapêutica e, tendo todo e qualquer fármaco prescrito a possibilidade de ocorrência de efeitos secundários nocivos, a estratégia não medicamentosa constitui frequentemente o primeiro passo na abordagem terapêutica do doente. Reforço, no entanto, que, também na aplicação desta metodologia, e do mesmo modo que na anterior, é a eficácia dos resultados cientificamente comprovados que orienta a sua prescrição.
- Que as vantagens podem, então, ser encontradas na necessidade de submeter uma intervenção terapêutica ao escrutínio do método cientifico? Afirmar que a terapêutica X produz o resultado Y não é tarefa simples. Não chega um caso de sucesso nem dois e há que ser rigoroso na análise causa-efeito. O que o método científico nos permite é confirmar ou refutar essa hipótese e generalizar os resultados para uma dada população. Tem por base uma metodologia empírica, imparcial, sujeita ao pensamento racional. Os resultados que dele provêm têm de poder ser reproduzidos por qualquer outra pessoa em qualquer parte do mundo. E é através deste método que se torna possível o escrutínio das várias variáveis que podem influenciar um resultado, permitindo diferenciar entre relações de casualidade e relações de causalidade.
- Não é por serem “naturais”, em “pequenas doses” ou por não terem sido desenvolvidas pela “indústria farmacêutica” que a comunidade médica vê com desconfiança os resultados prometidos pelas Medicinas Alternativas. Pelo contrário, sempre que um determinado tratamento ao dispor da Medicina Alternativa venha a comprovar a sua eficácia através do método cientifico, será sem sombra de dúvida muito bem recebido e será englobado nos métodos de tratamento utilizados e ao dispor da Medicina Convencional (por exemplo, a prática de mindfulness – uma derivação das técnicas de meditação budista – encontra-se já validada para a prevenção e tratamento da depressão em múltiplos estudos científicos e meta-análises, tendo deste modo passado a estar presente nas diretrizes da Associação Psiquiátrica Americana e do Serviço Nacional de Saúde Britânico.
- Não se pretende, portanto, banir nem erradicar métodos terapêuticos alternativos, pelo contrário, são muito bem-vindos! Grandes avanços na Medicina foram feitos exatamente por pessoas vindas de contextos diferentes com ideias alternativas e com a capacidade de pensar “fora da caixa”. Muitas conseguiram inclusivamente encontrar compostos com propriedades terapêuticas no mundo natural que nos rodeia sem terem de recorrer a métodos de sintetização molecular “de novo” (a maioria dos antibióticos de que dispomos, por exemplo, foram isolados a partir de micróbios encontrados em sítios tão “naturais” como o solo nova-iorquino ou fezes de animais). É, porém, fundamental que, independentemente da origem académica do terapeuta, ou da natureza elementar do composto prescrito, a aceitação de uma determinada ação terapêutica se baseie em eficácia comprovada!
Então, e mesmo sem se submeter ao escrutínio do método científico, como explicar que a Medicina Alternativa funcione em tantos doentes? Isto perguntava o painel das Medicinas Alternativas no referido programa.
- Em primeiro lugar, o problema desta pergunta começa pelo verbo utilizado. É que nós pura e simplesmente não sabemos se funciona. Não podemos saber! Não temos elementos nem evidência que nos permitam tirar essa conclusão. Para poder dizer-se que uma determinada intervenção terapêutica funciona é necessário comprová-lo através de estudos com robustez científica suficiente (habitualmente estudos clínicos, prospetivos, aleatorizados, duplamente cegos). Não basta dizer que funcionou no João, no Francisco e na Maria e que, por isso, funcionará em todas ou na maior parte das pessoas. Antes de mais, porque não sabemos com rigor se funcionou ou não. E não sabemos porque não há nada que o prove. Porque não é meramente a soma de casos individuais que permite tirar uma conclusão generalizada para uma população. E por isso não se pode recomendar ou deixar de recomendar o que não se sabe, o que não se conhece, porque não se fez conhecer. O que o método científico nos permite é “conhecer”. Conhecer os benefícios ou a ausência deles. Sem este escrutínio não há conhecimento, não há saber e estaremos a falar apenas de questões de fé.
- É, portanto, uma charlatanice, como em qualquer outro caso na nossa sociedade, que alguém se proponha vender um elemento X (neste caso, uma medida terapêutica) para um resultado Y (neste caso, a cura ou alivio de patologia) que não se sabe se ocorrerá, nem com que probabilidade poderá ocorrer, nem com que frequência ocorrerão efeitos secundários, nem quais. O que está em causa é a verdade, a honestidade e a segurança de quem está doente.
Outro argumento mencionado neste debate foi o de que existem artigos científicos que comprovam a eficácia das Medicinas Alternativas.
- Antes de mais, começaria por aplaudir a introdução deste argumento por parte das terapêuticas não convencionais. Seria um enormíssimo avanço se este debate passasse a ser feito nesta dimensão. Uma em que a Medicina Alternativa diria que acredita no método científico, que se fará escrutinar pelo mesmo e atuará de acordo com os resultados dele provenientes, após discussão na comunidade científica. Nesse momento passaríamos a ter um debate fundamentado e objetivo em busca da verdade terapêutica, num registo de verdadeira complementaridade. A questão é que, infelizmente, não estamos nesse plano. E, como não estamos, andamos a discutir coisas que não fazem sentido. A adoção de uma determinada terapêutica não se pode basear na mera existência de artigos científicos a seu favor. Mesmo na Medicina Convencional, o que não falta são artigos a defender terapêuticas que acabam por nunca ver a luz do dia por ausência de robustez (ainda que possam ter um, dois ou até vários artigos científicos a seu favor!). Esta é uma questão fundamental de ser entendida. O escrutínio científico de estudos é complexo e requer formação específica. Vivemos numa era em que milhares de artigos científicos são publicados por dia, infelizmente muitos sem qualquer relevância ou valor acrescentado. Alguns são até sujeitos a manipulação intencional com resultados falaciosos. A força das conclusões de um estudo depende de muitos fatores que o caracterizam, desde logo o seu desenho, a metodologia aplicada, a análise estatística dos resultados e a interpretação dos mesmos. Esta questão daria azo a vários parágrafos e mesmo a um debate próprio, mas reforçaria apenas que é fundamental a compreensão da robustez científica de artigos antes de poder falar das suas conclusões. É fundamental saber (e querer) diferenciar a ciência de pseudociência.
- Dir-me-ão, então, que no caso da acupunctura já existe evidência científica suficiente. Concordo. Ao contrário do que foi dito pelo colega, representante da Ordem dos Médicos no programa, a acupunctura já se submeteu ao método de comprovação científica e já deu provas fundamentadas da sua eficácia no tratamento adjuvante de algumas condições clínicas, como a dor crónica. Foi dessa forma que ganhou o lugar incontestável que hoje ocupa, por exemplo, como técnica complementar nos cuidados paliativos em várias unidades do país. E todos ganhámos com isso, temos mais uma ferramenta disponível, mas maioritariamente quem ficou a ganhar com esta validação científica foram os doentes.
Surgiu entretanto, no referido debate, a questão de como explicar que, no caso de outras terapêuticas alternativas e sem evidência cientifica, como a homeopatia, um doente que passou 3 anos a ir ao Ortopedista por dor lombar sem obter resultados, tenha depois tido melhoria dos seus sintomas quando submetido a este tratamento. Esta questão, colocada por um dos intervenientes no painel de debate, tem necessariamente várias explicações possíveis.
- Em primeiro lugar, e mais uma vez, não sabemos se de facto teve resultados. Afirmar resultados implicaria admitir uma relação direta entre a terapêutica empregue e a melhoria dos sintomas e a verdade é que sem a aplicação do método científico nunca poderemos saber se o doente melhorou por uma relação de casualidade ou causalidade. Em segundo lugar, existem várias explicações alternativas para se observarem melhorias em doentes submetidos a terapêuticas não comprovadas cientificamente, para lá de uma hipotética relação causal por esclarecer. A aleatoriedade da evolução natural da doença é sem dúvida uma possibilidade, como terá sido avançado na altura pelo colega no painel médico. A maior parte das doenças crónicas como lombalgia tem uma evolução sintomática intermitente natural, com períodos de melhoria e períodos de agravamento, independentes de intervenção terapêutica, ainda assim tendo a admitir esta explicação como mais elucidativa no caso das doenças agudas.
- É no entanto fundamental introduzir nesta discussão outro conceito para explicar muitos dos casos de doentes que, padecendo de doenças agudas ou crónicas, reportam melhoria sintomática quando recorrem a terapias alternativas. Refiro-me ao efeito placebo, esse sim, cientificamente comprovado. O efeito placebo é o efeito terapêutico que uma determinada ação (a toma de um medicamento, ou episódio de consulta por exemplo) pode ter sobre um doente, mesmo quando essa ação é totalmente desprovida de princípio ativo ou de potencial terapêutico intrínseco (por exemplo, o efeito que a administração de um comprimido sem qualquer princípio ativo possa ter na melhoria de sintomas quando prescrito para uma determinada condição clínica). Pode, portanto, ser estimulado pela administração de fármacos, mas também pelos rituais associados ao encontro entre o terapeuta ou médico com o doente. Tem por base mecanismos neurobiológicos complexos que envolvem a interação de neurotransmissores (como as endorfinas e a dopamina) em áreas cerebrais específicas e o seu resultado baseia-se na antecipação de uma resposta terapêutica por parte do doente. Esta resposta placebo não consegue ter efeito curativo sobre uma doença, mas pode modelar os sintomas, isto é, a forma como sentimos a doença. Não consegue, por exemplo, reduzir a dimensão do tamanho de um determinado cancro, mas consegue melhorar os sintomas provocados por esse cancro ou pela quimioterapia que o doente fez. Ou, no caso do beijinho que a mãe dá no joelho esfolado da criança que acabou de cair, não reduzirá a inflamação, mas poderá eventualmente aliviar a dor de uma forma proporcional à magnitude da crença da criança. Tratando-se de uma resposta neuropsicológica, o efeito placebo é tanto mais eficaz na melhoria ou alívio de uma condição quanto mais sujeita a “neurointerpretação” esta estiver. E, portanto, em sintomas como a dor ou em doenças como as psiquiátricas (ansiedade ou depressão), o efeito placebo pode atingir taxas de melhoria sintomática que chegam aos 50%. Este efeito é tão relevante que, na Medicina Convencional, para que um determinado fármaco possa ser aprovado para utilização, terá de conseguir provar uma taxa de eficácia superior à do placebo. Sem este escrutínio não é possível determinar o verdadeiro valor terapêutico de uma intervenção. É esta, portanto, uma das lacunas fundamentais das terapêuticas alternativas. E este efeito placebo decerto explicará muitos desses casos de melhorias sintomáticas reportadas, em particular quando aplicadas a sintomas do foro neuropsicológico, como a dor, a ansiedade ou a depressão.
O que está em questão não é, a meu ver, se estas Medicinas devem existir ou não. Acredito verdadeiramente que devemos viver numa sociedade livre em que o cidadão possa fazer as suas escolhas individuais, quando tomadas sem prejuízo das liberdades alheias. Para tal poder acontecer de forma justa, contudo, temos de ter cidadãos informados. Terá de caber ao Estado não apenas regular estas atividades profissionais com regras concretas que assegurem uma responsabilidade deontológica vinculativa, mas também, e principalmente, assegurar o esclarecimento da população para a falta de eficácia comprovada destas alternativas. Não pode ser aceitável que no século XXI, e em assuntos tão sensíveis como a saúde, o cidadão não tenha o direito de ver ajustadas as suas expectativas aos resultados de que dispomos e que foram demonstrados à luz do melhor conhecimento atual.
Admito, portanto, o papel complementar que as Medicinas Alternativas podem ter no cuidado da saúde dos doentes, desde que cientificamente comprovadas. E sim, até nos casos em que a comprovação cientifica não se verifique, acredito que possa existir um lugar para a Medicina Alternativa vir a administrar um qualquer tónico revigorante, desde que devidamente verificado e regulamentado, de forma a aliviar eventualmente ou não, sintomas em doentes que estão devidamente informados. Mas o financiamento, por parte do SNS, dessa Medicina Alternativa sem evidência não deve e não pode ter lugar no nosso país. Não podemos, como sociedade, dar-nos ao luxo de financiar através de impostos coletivos a escolha individual do placebo por um doente.
Médico Interno de Medicina Interna, Hospital de São José
